各種様式一覧

【総合サポートセンターでご予約をお取りします】

□ 診療情報提供書（紹介状）

　PDF　　　Word

※放射線治療のご紹介の場合、診療情報提供書（紹介状）の紹介目的に「放射線治療」と明記をお願いします。

□ 受診方法連絡票

　PDF　　　Word

※外来受診の際、受診方法（救急車搬送、介護タクシー利用）、院内移動時当院にて準備する物（ストレッチャー、車椅子、酸素）がある患者さんがおられましたら、こちらの様式もＦＡＸで送信をお願いいたします。

□ 発熱症状等のある患者の紹介に係る問診票

　PDF　　　Word

※発熱症状等のある患者さんの場合、こちらの様式もＦＡＸで送信をお願いいたします。

□ 骨密度検査予約

　PDF　　　Word　骨密度検査依頼書（診療情報提供書）

【中央放射線部でご予約をお取りします】

▢ ＣＴ単純検査一式
　　PDF　
　［Excel］CT・MRI検査依頼書（診療情報提供書）

▢ ＣＴ造影検査一式
　　PDF（合わせて3枚あります）
　［Excel］CT・MRI検査依頼書（診療情報提供書）
　［Excel］CT造影検査問診表・同意書
　［Excel］CT造影検査説明書

▢ ＭＲＩ単純検査一式
　　PDF（合わせて3枚あります）　
　［Excel］CT・MRI検査依頼書（診療情報提供書）
　［Excel］MRI検査問診表・同意書
　［Excel］MRI検査説明書

〒937-0042
富山県魚津市六郎丸992番地
富山労災病院　総合サポートセンター
（TEL）0765-22-1354
（FAX）0120-935-631